Narbentherapie

Narben entstehen nach allen tieferen Verletzungen der Haut. Abhängig von Lokalisation, Verletzungsursache, Heilungsverlauf und genetischer Veranlagung kann es jedoch zu einer krankhaft veränderten Wundheilung mit übermäßiger oder auch unzureichender Bildung von Narbengewebe kommen. Die Vorbeugung und Behandlung dieser überschießenden (hypertrophe Narben und Keloide) oder eingesunkenen (atrophe Akne-) Narben ist nach wie vor nicht immer einfach. Aufgrund der Weiterentwicklung von verschiedenen Lasersystemen und speziellen Medikamenten, stehen uns inzwischen aber immer mehr Verfahrung zur Verbesserung von unschönen Narben zur Verfügung. Privatdozent Dr. Gauglitz beschäftigt sich seit seiner Dissertation mit den Ursachen und der Behandlung von überschießenden Narben. Er gründete 2008 die erste Narbensprechstunde in Deutschland an der Ludwig-Maximilians Universität in München. Er ist Co-Autor der deutschen und internationalen Leitlinien zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden und gilt als weltweit anerkannter Experte in diesem Bereich.

Neben der Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden haben wir große Erfahrung in der funktionellen und kosmetischen Verbesserung von eingesunkenen Aknenarben, unschönen Operationsnarben, Verbrennungsnarben und Selbstverletzungsnarben.

Trotz neuester Erkenntnisse und großer Fortschritte vor allem im Bereich der Lasermedizin verlangt die Behandlung von Wulstnarben in vielen Fällen Geduld, Zeit und Erfahrung. Für Sie ist es wichtig zu wissen, dass Sie im optimalen Fall durch die Therapie eine normale Narbe bekommen können, jedoch nie eine normale Haut.

Vorbeugung und BehandlungNarbenbehandlung allgemein

Behandlung verschiedener Narben

Narben sind das permanent verbleibende Zeichen tieferen Verletzungen der Haut und entstehen im Rahmen der normalen Wundheilung. In Abhängigkeit von Lokalisation, Ursache, Heilungsverlauf und individueller Anlage kann es jedoch zu einer krankhaft veränderten Wundheilung mit übermäßiger oder auch unzureichender Bildung von Narbengewebe kommen.

Die Vorbeugung und Behandlung dieser überschießenden oder eingesunkenen Narben stellt trotz langjähriger Erfahrung nach wie vor eine therapeutische Herausforderung für den behandelnden Arzt dar.

Ziel der Narbenbehandlung ist es, Größe, Ausdehnung, Volumen oder Substanzdefekt der unschönen Narbe zu reduzieren und Beschwerden wie Juckreiz, Schmerzen und Spannungsgefühl zu verringern.

Je nach Narbentyp können verschiedene Verfahren zur Behandlung von unschönen Narben eingesetzt werden. In den meisten Fällen verlangt die Behandlung Geduld, Zeit und Erfahrung. Für den Patienten ist es wichtig zu wissen, dass er im optimalen Fall durch die Therapie eine normale Narbe bekommen kann, jedoch nie eine normale Haut. Da im Narbenbereich die meisten Behandlungen individuell erfolgen, sind die hier im Text genannten Behandlungsansätze nur generelle Optionen, die mit dem behandelnden Arzt/Ärztin in einem persönlichen Gespräch auf Hauttyp, Nebenwirkungsrisiko, Erwartungshaltung und Lokalisation abgestimmt werden müssen.

Atrophe (Akne-) Narben

Hautoberfläche mit atrophen Narben

Der Entstehung von atrophen (eingesunkenen) Narben liegt häufig eine länger bestehende Entzündungsreaktion (schwere Akne) in tieferen Schichten der Haut zu Grunde. Die anhaltende Entzündung führt zu einer Zerstörung von tieferen Strukturen (Lederhaut, Unterhautfettgewebe) der Haut, die als Substanzverlust (Einsenkung) erscheint.
Atrophe Aknenarben werden in drei Typen (wurmstichartig, varioliform, wellenartig) unterteilt und sprechen recht unterschiedlich auf die jeweilige Behandlung an. Ausgehend vom Narbentyp können die geeigneten Therapieoptionen abgeleitet werden.
Operative Verfahren beinhalten die Stanzexzision bei kleinen, tief eingesunkenen, wurmstichartigen Narben.
Die Subzision (das Unterminieren von Verwachsungen unterhalb der eingesunkenen Narbe mit einer speziellen Nadel) kann bei tiefen wellenartigen Narben empfohlen werden.
Das hochtourige Schleifen und Fräsen (Dermabrasion) kann zur Behandlung von großflächigen tieferen Aknenarben erwogen werden, birgt aber das Risiko von Nebenwirkungen wie beispielsweise überschießende Narbenbildung und langanhaltende Pigmentverschiebungen.

Gute Ergebnisse zeigt heute die Anwendung von ablativen fraktionierten Lasern (CO2 oder Er:YAG). Dieses neue ablative Verfahren bewirkt keine Ablation der gesamten Epidermis, sondern von räumlich getrennten, mikrokopisch kleinen Arealen, den MAZ (Microscopic Ablation Zones). Ausgehend von den erhaltenen Hautbrücken erfolgt eine rasche Restrukturierung der Haut. Durch den thermischen Effekt des fraktionierten CO2-Lasers in der Lederhaut kommt es zusätzlich zu einer Stimulation des Kollagenumbaus und Hautstraffung.
Die Ausfallzeiten sind gegenüber den klassischen Verfahren des ablativen Resurfacings deutlich verkürzt, dennoch sind die beahndelten Areale für mindestens eine Woche geschwollen, gerötet und schuppig. Vor der Behandlung sollte vor allem nach vorhergehenden Isotretinoinbehandlungen, Tendenz zu Hyperpigmentierungen und durchgemachten Herpesinfekten gefragt werden. Das Risko von Pigmentverschiebungen sollte mit Hilde einer Probelaserung in einem repräsentativen kleinen Areal abgeklärt werden. Je nach Schmerzempfinden kann die Betäubung entweder mittels oberflächlich aufgetragener Lidocain-haltiger Creme und/oder systemisch (z.B. 1000 bis 2000 mg Paracetamol) erfolgen. Zusätzlich kann die Haut mit einem Kühlgerät oder feuchten Eiswasserkompressen gekühlt werden.
Nach allen Laserbehandlungen ist die neu gebildete Haut auch nach Monaten sehr lichtempfindlich, so dass sie regelmäßig durch Anwendung eins Sonnenschutzmittels, das sowohl vor UVA- und UVB-Bereich (LSF 50 oder 50+) wirkt, geschützt werden sollte. Das Ergebnis hängt auch von dem verwendeten Laser und dessen Eindringtiefe ab, in manchen Fällen kann bereits eine einzige Sitzung eine deutliche Verbesserung erbringen.
Alternativ kann versucht werden, mit einem geeigneten Nadelroller (mindestens 1,5 mm Nadeln, Medical Needling) das Narbenbild zu verbessern. Vorteil ist bei diesem Therapieansatz gegenüber den fraktionierten Lasern die geringe „Downtime“ und weniger Nebenwirkungen, Nachteil ist, dass in jedem Fall mehrere Behandlungen erfolgen müssen (ca. 4 bis 6 Behandlungen). Da sowohl bei den fraktionierten (CO2-) Lasern als auch beim Medical Needling die Umbauprozesse des Narbengewebes im Vordergrund stehen, benötigt es ca. vier bis neun Monate bis die finalen Ergebnisse der Behandlung ersichtlich sind.

Verbrennungsnarben

Hypertrophe Verbrennungsnarbe

Seit einiger Zeit werden zunehmend fraktionierte CO2-Laser eingesetzt, die punktuell zum einen überschießendes Narbengewebe abtragen und weiterhin durch kleine Mikroverletzungen in der Tiefe zu einem Umbau des Narbengewebes führen. Hiermit können laut verschiedener Studien auch bei älteren Verbrennungsnarben Verbesserungen erzielt werden; die Narben werden weicher, glatter und die Spannung lässt nach. Diese Veränderungen beruhen wahrscheinlich auf relativ komplexen Veränderungen verschiedener Zytokin- und Wachstumsfaktorkonzentrationen und einer Wiederherstellung der ursprünglichen (physiologischen) Kollagenarchitektur.
Die Behandlungen (mehrere Sitzungen ca. alle drei Monate notwendig) können in Lokalanästhesie unter peri-operativer Antibiotika-Gabe und Herpesprophylaxe ambulant durchgeführt werden. Der Heilungsverlauf gestaltet sich nach eigener Erfahrung komplikationslos. Das Areal ist nach der Laserung ca. eine Woche rot, geschwollen und schuppt und sollte nicht der Sonne ausgesetzt werden, da bei fast allen Laserbehandlungen die Gefahr von Pigmentverschiebungen existiert.
Die in der aktuellen Literatur beschriebenen, äußerst positiven Ergebnisse können wir basierend auf einer aktuell von unserer Arbeitsgruppe durchgeführten Studie bestätigen – sind oft aber erst nach mehreren Monaten zu erwarten.
Alternativ kann versucht werden, mit einem Nadelroller (Medical Needling) das Narbenbild zu verbessern.

Was kann überschießende Narbenbildung hervorrufen?Risikofaktoren

Verschiedene Faktoren können die Entstehung von überschießenden Narben begünstigen:

  • Verzögerte Wundheilung (> 21 Tage)
  • Langanhaltende, entzündliche Erkrankungen der Haut (schwere Akne)
  • Körperregionen mit erhöhter Hautspannung: vordere Brustregion, Schulterpartie, Ohrläppchen
  • Dunkelhäutige Personen (2- bis 19-fach erhöhtes Risiko für die Entstehung von Keloiden)
  • Keloide in der Familie

VorbeugungPrävention

Die Erfahrung macht deutlich, dass sich überschießende Narben leichter verhindern als behandeln lassen. Bei Risikopersonen sollte daher die Narbentherapie bereits präventiv ansetzen, um so das Risiko einer unschönen Narbenbildung zu verringern.

Von ärztlicher Seite werden heutzutage folgende Punkte bei Operationen berücksichtigt:

  • Schnittlinienführung entsprechend den Spannungslinien der Haut
  • spannungsfreier Wundverschluß
  • geeignetes Nahtmaterial
  • optimale Nahttechniken
  • Beachtung von Problemzonen (Brust, Schulter, Ohrläppchen)
  • Vermeidung von Wundinfektionen

 

Der Patient selbst sollte frische Narben von vornherein

  • wenig Zug, Druck und Dehnung aussetzten (d.h. je nach Lokalisation der Narbe Sport für mind. 4-8 Wochen meiden)
  • konsequent vor Sonne schützen und
  • bei plötzlicher Wachstumszunahme des frischen Narbengewebes möglichst frühzeitig wieder vorstellig werden
  • bei ausgeprägter Akne möglichst frühzeitig einen Hautarzt kontaktieren um diese konsequent behandeln zu lassen (um eingesunkenen Aknenarben vorzubeugen)

 

Bei bekannter Neigung zur Ausbildung von Keloiden und hypertrophen Narben kann direkt nach der Operation Kortison in die frische Operationswunde injiziert werden. Laut deutscher und internationaler Leitlinie kann die frühzeitige Anwendung (ca. 2 bis drei Wochen nach der Operation) von Druckverbänden, Silikongelen, -pflastern oder Zwiebelextrakt- enthaltenden Narbengelen das Risiko einer unschönen Narbenbildung reduzieren.

Hypertrophe Narbe

Hypertrophe Operationsnarbe

Eine Hypertrophe Narbe wird als rötliche Bindegewebswucherung definiert, die die Grenze der ursprünglichen chirurgischen oder Verletzungswunde nicht überschreitet. Das Wachstum ist meist in den ersten sechs Wochen beschleunigt. Eine spontane Rückbildung kommt gelegentlich vor, ist aber nicht die Regel.

Nach einer deutlich verlängerten Reifungszeit von ungefähr zwei Jahren bleibt oft eine, einer Kordel ähnliche, etwas verbreiterte Narbe zurück.
Die Behandlung erfolgt meist mittels Vereisung und je nach Ausprägung durch das Einspritzen von kleinen Mengen an flüssigem Kortison direkt in das Narbengewebe. Dieses Verfahren muss in Abständen von ca. vier bis acht Wochen je nach Größe und Dicke der Narbe einige Male wiederholt werden.

Als Nebenwirkungen können nach dem Vereisen kurzfristig Blasen im behandelten Gebiet auftreten, durch das injizierte Kortison können harmlose Gefäßneubildungen und ein Schwund des Unterhautfettgewebes entstehen. Deshalb sollten diese Behandlungen durch einen mit dieser Methode vertrauten Behandler durchgeführt werden. Nachdem die Narbe abgeflacht ist kann mit einem Farbstofflaser die Rötung verbessert werden. Alternativ kann versucht werden, mit einem abtragenden (fraktionieren) Laser (Er:YAG, CO2) das übermäßige Narbengewebe zu entfernen. Im Allgemeinen sind die Erfolgsaussichten bei dieser Art von Narbe gut.

Keloide

Bild eines Keloids - Wulstnarbe

Keloide überschreiten typischerweise die Grenze der ursprünglichen Verletzungswunde und wachsen lippenförmig häufig mehrere Jahre immer weiter. Keloide sind derb, wulstig, stark gerötet und verursachen häufig Juckreiz oder Druckschmerzen. Die Behandlung von Keloiden gestaltet sich ungleich schwerer als die Therapie von hypertrophen Narben. Keloide bleiben häufig über mehrere Jahre hin aktiv, nehmen an Größe zu und jucken oder schmerzen. Zunächst wird versucht diese Aktivität zu reduzieren. Hier kommen neben Vereisung und Einspritzen von Kortison inzwischen auch spezielle Chemotherapeutika zum Einsatz, die wie das Kortison in minimalen Mengen direkt in das Keloid Gewebe injiziert werden.

Insgesamt sind je nach Größe der Narbe die Erfolgsaussichten gut, allerdings werden häufig deutlich mehr Behandlungssitzungen als bei der Therapie von hypertrophen Narben benötigt. Sobald das Keloid keine Symptome mehr verursacht und in der Größe deutlich abgenommen hat kann auch hier versucht werden, die Narbe durch die Anwendung eines Farbstofflasers unauffälliger zu machen. In seltenen Fällen kann eine Operation notwendig sein. Diese ist allerdings nur nach Scheitern aller anderen vorhandenen Ansätze sinnvoll, da leider in vielen Fällen die frische Narbe erneut anfängt zu wachsen und eventuell größer wird als das zuvor bestehende Keloid. Ein neueres Verfahren stellt die intraläsionale Kryotherapie dar, bei der das Keloid durch eine bestimmte Sonde von Innen heraus vereist wird. Dieses Verfahren ist gut verträglich, allerdings benötigt das Keloid einige Zeit (Wochen bis Monate) bis es sich selbstständig zurückbildet. Meist sind nur wenige Behandlungen notwendig, Nebenwirkungen sind vergleichsweise selten.

Je nach Narbentyp, Narbenalter, Hauttyp und SymptomenVerfahrensanwendungen

  • Injektion von Triamcinolon Acetonid (Kortisonkristallsuspension) oder bei Nicht-Ansprechen Injektion von 5-Fluorouracil
  • (Intraläsionale) Kryotherapie (Vereisung)
  • Lasertherapie mittels gepulster Blitzlampe oder Nd:YAG-Laser zur Verbesserung der Narbenrötung
  • Nicht-abtragendem fraktioniertem Laser (Icon, Cynosure; ResurFX, Lumenis) zur Behandlung von oberflächlichen eingesunkenen Närbchen, Operationsnarben und Selbstverletzungsnarben
  • Abtragender fraktionierter CO2-Laser (Ultrapulse, Lumenis) zur Behandlung von atrophen Aknenarben und Verbrennungsnarben
  • Medizinisches „Needling“ (1-3 mm Nadellänge)
  • Subzision